חיפוש: באתר באינטרנט
חפש
  אתר הבית של רופאי השיניים בישראל
הפוך לדף הבית הפוך לדף הבית הוסף למועדפים הוסף למועדפים
  דף הבית >  מאמרים
 
 
מאמרים
נמק של עצמות הלסת על רקע טיפול בביספוספונטים
נמק של עצמות הלסת על רקע טיפול בביספוספונטים
שימוש ממושך בביספוספונטים ופעולות כירורגיות בחלל הפה מעלים את הסיכון להתפתחות נמק של עצמות הלסת. בהיעדר טיפול דפינטיבי לתופעה זו עיקר הדגש הוא על מניעתה
מאת: ד"ר נועם ירום, ד"ר טובי לזרוביץ, ד"ר שרון אלעד
נמק של הלסתות (Osteonecrosis of the jaws) הוא תופעת לוואי מוכרת על רקע שימוש ארוך טווח בתרופות ממשפחת הביספוספונטים (בעיקר מקבוצת האמינו-ביספוספונטים)1-3. האוכלוסיות העיקריות הנפגעות מתופעת לוואי זו הם חולים אונקולוגיים עם מעורבות גרמית המטופלים בביספוספונטים במתן תוך-ורידי ובמידה פחותה גם חולים אוסטיאופורוטיים המטופלים בעיקר בביספוספונטים פומיים 4.
מאז הדיווחים הראשונים בספרות הרפואית בשנת 5 2003, המודעות לתופעת לוואי זו הולכת וגוברת אולם הטמעת צעדים פעילים למניעת התחלואה, מתקדמים בעצלתיים. מטרת סקירה זו היא לרענן את הידוע עד כה בספרות לגבי תופעת לוואי זו ולהציע דרכים למניעתה. מפאת קוצר היריעה, תתייחס הסקירה רק לנמק בעצמות הלסת המשני לטיפול בביספוספונטים במתן תוך ורידי בחולים אונקולוגיים. מידע לגבי נמק של עצמות הלסת בחולים אוסטיאופורוטיים המטופלים בביספוסנטים אורליים, ניתן למצוא במקורות אחרים4.

שכיחות התופעה

מספר עבודות בדקו את שכיחות התופעה בקרב חולים אונקולוגיים המטופלים בביספוספונטים תוך-ורידיים6-9. חשוב לציין, שבעבודות אלו לא הייתה התייחסות נפרדת לאוכלוסיית החולים שעברו פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה הידועות כגורם העיקרי להופעת הנמק בחולים אלה (ראו פירוט בהמשך). בעבודה שבוצעה במרכז הסרטן M.D. Anderson נמצא, כי השכיחות של הנמק בעצמות הלסת בקרב 4,000 חולים אונקולוגיים שטופלו בביספוספונטים תוך-ורידיים הייתה 0.83 אחוזים 6. שכיחות גבוהה יותר נמצאה בקרב החולים בסרטן שד (1.2 אחוז) ובמיאלומה נפוצה (2.8 אחוז). במשאל שבוצע על ידי האיגוד הבינלאומי למיאלומה נפוצה (International Myeloma Foundation), עלה כי 6.86 אחוזים מתוך 904 חולי מיאלומה שענו על השאלון אובחנו בצורה וודאית כסובלים מהתופעה וכ-6 אחוזים נוספים מהחולים דיווחו על תסמינים בחלל הפה היכולים להתאים לתופעה זו 7. שכיחות דומה נמצאה במחקר זה בקרב כ-300 חולות בסרטן שד עם גרורות בעצמות שטופלו אף הן בביספוספונטים. בקבוצת מחקר קטנה יותר, שכללה 252 חולים, נמצאה שכיחות כללית של 6.7 אחוזים בקרב כלל החולים ושכיחות של 2.9 אחוזים, 6.5 אחוזים ו-9.9 אחוזים בקרב חולים בסרטן שד, סרטן הערמונית ומיאלומה נפוצה, בהתאמה 8. בעבודה דומה שכללה 254 חולי מיאלומה נפוצה נמצאו 28 חולים הסובלים מנמק בעצמות הלסת (11 אחוז) 9.
הסיבה לשכיחות הגבוהה בקרב החולים במיאלומה נפוצה אינה ברורה, אולם משערים כי היא קשורה כנראה לאופי הטיפול בחולים אלה הכולל טיפול בסטרואידים ובתרופות בעלות אפקט אנטי-אנגיוגני כגון תלידומיד9.

פתוגנזה

הפתוגנזה העומדת בבסיס תופעה זו אינה ברורה וכנראה משלבת מספר השפעות של הביספוספונטים על שחלוף העצם ואספקת הדם לעצמות הלסת1. בעקבות שימוש ממושך בביספוספונטים פוחת מספר התאים בעצמות הלסת (Acellular bone) ואספקת הדם מדלדלת (Avascular bone). פציעה מקרית או אייטרוגנית של רירית הפה הדקה עלולה לחשוף עצם זו לחלל הפה ולאפשר חדירת מזהמים אשר גורמים לתסמינים הקליניים של התופעה. במקרים רבים ניתן לזהות בדגימות מהעצם הנמקית מושבות של אקטינומיצס10. תפקידו של חיידק זה בפתוגנזה של התופעה לא ברור, אך ייתכן והוא אינו המחולל הראשי אלא גורם לזיהום משני. לאחרונה פורסם מודל חיה המדמה את הממצאים הקליניים, הרנטגניים וההיסטולוגיים האופייניים לנמק בעצמות הלסת בעקבות שימוש בביספוספונטים ועקירת שיניים11. במודל זה לא היה ניתן לאתר היסטולוגית מושבות של אקטינומיצס.
פן ייחודי בהתפתחות התופעה הוא הופעתה הממוקמת בעצמות הלסת באופן בלעדי. עצמות הלסת עשירות בכלי דם ובעלות קצב שחלוף גבוה יותר מאשר יתר עצמות השלד. קצב השחלוף הגבוה יותר מתבטא בעיקר בעצם האלבאולרית (העצם האוחזת את השיניים), וזאת כנראה בגלל כוחות הלעיסה. עובדה זו מאפשרת לביספוספונטים להתרכז בעצמות אלו.
פעולות אייטרוגניות החושפות את העצם האלבאולרית, כגון עקירת שיניים או החדרת שתלים דנטאליים, תורמות אף הן לפגיעה בעצם האלבאולרית (ראו "גורמי סיכון").

הביטוי הקליני

נמק בלסתות יכול להתבטא בקשת רחבה של תסמינים, החל מהיעדר כל תחושת כאב ועד כאב עז קשה מנשוא. תסמינים שכיחים פחות הם הפרעת תחושה בלסת התחתונה, בפרט באזור השפה התחתונה בצד המעורב, או בריחת נוזלים לכיוון האף.
הסימנים הקליניים האופייניים לנמק של עצמות הלסת הם עצם חשופה לחלל הפה, הפרשה מוגלתית, נפיחות, אודם ופרוליפרציה של קרמה דלקתית בשולי חשיפת העצם. עם זאת, לעיתים בשלבים הראשונים של התפתחות התופעה קיימת רק אדמומיות מקומית או פיסטולה המפרישה מוגלה לחלל הפה. לעיתים מופיעים סימנים ברקמות שמחוץ לפה כגון נפיחות בפנים, גודש באף, אדמומיות בעור או הפרשה מוגלתית לעור בסמוך לאזור הנמק.
שכיחות הופעת הנמק גבוהה פי שניים בלסת התחתונה לעומת הופעתה בלסת העליונה. מעורבות של החלק האחורי של הלסתות אופיינית יותר מאשר מעורבות בחלק הקדמי 1-3.
נגעים מתקדמים עלולים אף לגרום לשבר פתולוגי בלסת התחתונה. נמק בלסת העליונה עלול להתקדם לכיוון הסינוס המקסילרי ולגרום לקישור בין חלל הפה לחלל הסינוס (Oro-antral communication). קישור זה בין החללים גורם לפגיעה קשה באיכות החיים כאשר נוזלים ומאכלים עלולים לעבור מחלל הפה לחלל הסינוס והאף.

גורמי סיכון

כירורגיה של השיניים ורקמת העצם הסמוכה (Dento-alveolar surgery), כגון עקירת שיניים והחדרת שתלים דנטאליים, נחשבת כגורם הסיכון המקומי העיקרי להתפתחות הנמק בעצמות הלסת. בעבודות שונות נמצא, כי ב-50-82 אחוז מהמקרים 1-3, באתר בו התפתח הנמק, בוצעה בסמוך להופעת הסימפטומים פעולה כירורגית 1-3. בחלק מהמקרים אתר הניתוח מעולם לא התרפא. תותבות לא מותאמות ומחלות חניכיים נחשבות אף הן כגורמים מסייעים להתפתחות הנמק בלסתות12. בחלק קטן מהמקרים לא ידוע על פעולה כירורגית או כל גורם מקומי אחר שקדם להופעת הנמק.
טיפול ממושך בביספוספונטים, מינון מצטבר גבוה והפוטנטיות הגבוהה המיוחסת לסוגים שונים של ביספוספונטים, מהווים את גורמי הסיכון הסיסטמיים העיקריים להתפתחות הנמק בלסתות 8. גיל מתקדם, שימוש בסטרואידים ובתרופות אנטיאנגיוגניות, נחשדים אף הם כגורמי סיכון להתפתחות התופעה13. Khamaisi וחב'14 הציעו רקע של מחלת הסוכרת כבעל פוטנציאל להגברת הסיכון להתפתחות הנמק על רקע ביספוספונטים. הם הדגימו שכיחות גבוהה של תחלואה בסוכרת בקרב נוטלי ביספוספונטים שפיתחו אוסטיאונקרוזיס לעומת קבוצת מטופלים בביספוספונטים שלא פיתחו אוסטיאונקרוזיס. wessel וחב'15 השוו את המאפיינים הקליניים של קבוצה שכללה 30 חולים עם נמק בעצמות הלסת עם 150 חולים אונקולוגיים שלא סבלו מהתופעה. בעבודה זו נמצא כי עישון סיגריות ועודף משקל היוו גורמי סיכון מובהקים להתפתחות הנמק בעצמות הלסת.

הנחיות למניעה וטיפול

קווים מנחים למניעה וטיפול של הנמק בעצמות הלסת פורסמו בעבר על ידי מספר גופים שונים. האיגוד האמריקאי לכירורגיית פנים ולסתות פרסם לאחרונה עדכון להמלצותיו16. המלצות אלו אינן שונות באופן משמעותי מהמלצות קודמות של איגודים אחרים בעיקר בכל הקשור לחולים המטופלים בביספוספונטים במתן תוך ורידי. פרוטוקולי מניעה המתבססים על עקרונות אלו הוכיחו הצלחה בהורדת שכיחות הנמק בלסתות 17,18. בכדי ליישם המלצות אלו נדרש שיתוף פעולה בין האונקולוג, רופא השיניים והמטופל. ההמלצות מותאמות ל-3 אוכלוסיות חולים:

חולים העומדים לפני התחלת טיפול בביספוספונטים
הכנת חלל הפה היא חלק חשוב ביותר לקראת טיפול בביספוספונטים והיא תתמקד בטיפול בסילוק גורמי סיכון ממקור דנטאלי. במידה וניתן, יש לבצע את הכנת חלל הפה לפני התחלת הטיפול. במקרים בהם הטיפול בביספוספונטים אינו יכול להדחות, הכנת חלל הפה תעשה בסמוך ככל הניתן להתחלת הטיפול. הכנה זו תכלול:
1. עקירת שיניים בעלות פרוגנוזה ירודה.
2. הדרכה יסודית בשמירה על ההיגיינה האורלית.
3. טיפול במוקדי זיהום או טראומה פוטנציאליים.
4. איזון תותבות לקויות.

חולים אסימפטומטיים במהלך טיפול בביספוספונטים
מטרת הטיפול הדנטאלי בקבוצת חולים זו היא לשמר את המצב הקיים בפה בצורה מיטבית, בכדי למנוע ככל הניתן את הצורך בפעולות כירורגיות בעתיד. הטיפול ייעשה תוך הימנעות מפעולות העלולות להגביר את הסיכון לנמק. במסגרת הטיפול יבוצעו:
1. הדרכה יסודית בשמירה על ההיגיינה האורלית.
2. טיפול שמרני במוקדי עששת ("חורים") בכדי למנוע את התקדמות העששת.
3. סילוק אבנית והסרת הרובד הדנטאלי אחת למספר חודשים.
4. שחרור לחץ באזורים ברירית הפה, הנתונה לעומס של התותבות.
5. בשיניים עם כותרות הרוסות עקב עששת יבוצעו טיפולי שורש והשיניים יקוצרו. ניתן להשתמש בשיניים לשם תמיכה תחת תותבת.

חולים אשר אובחנו כסובלים מנמק של עצמות הלסת
הטיפול בנמק בלסתות הוא בעיקרו טיפול תומך וכולל שליטה בזיהום המשני, הקלה על הכאבים הכרוכים בתופעה והחלקת פינות עצם חדות הפוצעות את ריריות חלל הפה16. במקרים קלים ואסימפטומטים ניתן להסתפק בשטיפות פה לחיטוי, כגון אלו המכילות כלורהקסידין. במקרים המלווים בכאבים או בהפרשה מוגלתית מומלץ לשקול טיפול אנטיביוטי ארוך-טווח המבוסס בדרך כלל על פניצילין16. בחולים אלרגיים לפניצילין או כאשר הטיפול בפניצילין לא הועיל, ניתן לשקול טיפול במטרונידזול, קלינדמיצין או דוקסילין. בשונה מאוסטיאומייליטיס של עצמות הלסת שאינה על רקע טיפול בביספוספונטים, במקרים של נמק על רקע טיפול בביספוספונטים הטיפול הכירורגי אינו מומלץ. טיפול כירורגי יישקל רק במקרים חמורים בהם הטיפול השמרני לא הועיל או במידה וקיים סקווסטרום המנותק מכל סביבתו וניתן להוציאו תוך הקפדה שלא לחשוף עצם שאינה מעורבת.
השימוש בחמצן היפרבארי שהוכיח את יעילותו בטיפול בנמק בלסתות על רקע הקרנות (osteoradionecrosis) לא הוכח עד כה כיעיל באופן משמעותי בטיפול בנמק על רקע טיפול בביספוספונטים 19.
הפסקת הטיפול בביספוספונטים אינה צפוייה לסייע בריפוי הנגע בעצם, אולם יתכן שהיא תקטין את הידרדרותו או תמנע הופעת מוקדים נוספים של נמק בלסת. לאחר שאובחן מוקד של נמק בלסתות על רקע ביספוספונטים, נדרשת החלטה מתואמת בין האונקולוג ורופא השיניים תוך שיתוף החולה. במידה והאונקולוג מעריך שהטיפול בביספוספונטים חשוב להשגת שליטה במחלה הבסיסית או חיוני לשיפור איכות חיי המתרפא, יש להמשיך בטיפול בביספוספונטים על אף קיומו של נמק בלסתות. שיתוף החולה בשיקולים הנוגעים להמשך הטיפול בביספוספונטים מקבל משנה תוקף כאשר מטרת הטיפול היחידה היא שיפור איכות חייו.

סיכום

הביספוספונטים הם תרופות חשובות בתחום האונקולוגיה, הן למניעת התפשטות המחלה, הן להקלת תסמינים נלווים למחלה האונקולוגית והן לשיפור תוחלת החיים בתת-אוכלוסיות של חולים אונקולוגיים. יחד עם זאת, תופעות הלוואי שלהם בלסתות יכולות לגרום לאי-נוחות, לכאבים ואף לנכות קשה בעקבות שבר פתולוגי בעצם או איבוד חלקים נרחבים מהעצם. שכיחות הנמק בלסתות עולה עם החשיפה לביספוספונטים וכתוצאה ממספר גורמי סיכון, בכללם כירורגיה של השיניים והלסת הסמוכה להם. לא קיים טיפול דפיניטיבי לסיבוך זה ועל כן עיקר הדגש הוא על מניעה, בפרט הימנעות מפעולות כירורגיות ללסת. פרוטוקולי מניעה המתבססים על עקרונות אלו הוכיחו הצלחה בהורדת שכיחות הנמק בלסתות.


ד"ר נועם ירום, המרפאה לרפואת הפה, המחלקה לכירורגיית פנים ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר והמחלקה לפתולוגיה אורלית ורפואת הפה, בי"ס לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל-אביב
ד"ר טובי לזרוביץ, המחלקה לכירורגיית פנים ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר
ד"ר שרון אלעד, המחלקה לרפואת הפה, בי"ס לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים
רשימת מקורות לרשימת מקורות
שלח לחבר
שלח לחבר
שלח להדפסה
שלח להדפסה
שלח תגובה
שלח תגובה
כתבו לנו
כתבו לנו

אוריון -שיווק באינטרנט