חיפוש: באתר באינטרנט
חפש
  אתר הבית של רופאי השיניים בישראל
הפוך לדף הבית הפוך לדף הבית הוסף למועדפים הוסף למועדפים
  דף הבית >  מאמרים
 
 
מאמרים
הכאב שאינו נגמר
הכאב שאינו נגמר
מהו כאב מתמשך וכיצד ניתן לטפל בו
מאת: ד"ר אורית דולברג

כאב מתמשך הינו כאב הנמשך מעבר לפרק הזמן הסביר הנדרש להחלמה ממחלה או פציעה, או כאב שנמשך שלושה חודשים ויותר. מדובר במצבים רפואיים, שהכאב הוא מרכיב משמעותי ולעיתים הבולט שבהם. הכאב עצמו גורם לשורה של הפרעות גופניות ונפשיות, שתוצאתן מוּגבלוּת ופגיעה משמעותית באיכות החיים.

מאפיינים של כאב מתמשך

במישור הגופני, החולה נמנע מפעולות אשר מגבירות את הכאב. כאשר ההימנעות מפעילות היא נקודתית, הנזק הנגרם ממנה קטן אולם לעיתים מדובר בירידה משמעותית בפעילות, שתוצאותיה הן חולשת שרירים והשמנה. חולשת השרירים תורמת להגברת הכאב וירידה נוספת בפעילות וחוזר חלילה. ההשמנה מחמירה את הפגיעה בדימוי העצמי ומהווה גורם סיכון משמעותי למחלות כגון יתר לחץ דם, סוכרת והיפרליפידמיה. היעדר הפעילות פוגמת גם באיכות השינה והחולה סובל מעייפות רבה ומעצבנות יתר.

במישור הנפשי, הפגיעה נרחבת ומקיפה רבדים רבים ושונים המשפיעים ומחמירים זה את זה.

ברמה הפסיכו-סוציאלית מתחילה שרשרת האירועים הבלתי רצויים בהימנעות מפעילות חברתית ובהיעדרות מהעבודה. ההימנעות החברתית מביאה לבדידות ולהצטמצמות קוגניטיבית. פגיעה קוגניטיבית משמעותית יותר, כולל פגיעה בזיכרון ותחושות של חוסר אונים וחוסר תקווה, רגשות אשם, חרדה והערכה עצמית הולכת ופוחתת, המלווים לעיתים קרובות בכאב מתמשך. כל אלה, יחד עם תחושת הכאב עצמה מוליכים לדיכאון ההולך ומעמיק, עד לכוונות התאבדות.

ההיעדרות מהעבודה הרסנית בכמה אופנים. הקושי הכלכלי יוצר מועקה וככל שהוא משמעותי יותר, ההידרדרות מהירה יותר. מרקם היחסים בתוך המשפחה משתנה. נטל הפרנסה עובר אל השותפים האחרים, הנוכחות המוגברת בבית היא מקור לחיכוכים עם בני משפחה אחרים וכל אלה מתנקזים לנתיב משותף שהוא פגיעה במעמד החולה בתוך ההיררכיה המשפחתית, לעיתים עד להתפרקות המשפחה.

כ-75 אחוז מהחולים המפתחים כאב כרוני אינם מתדרדרים כל כך. רובם מצליחים להסתגל במידה זו או אחרת למצבם באמצעות שילוב של נטילת תרופות, טיפול פסיכולוגי, עבודה חלקית, וקבלה של מוגבלותם החדשה.

שאר החולים מפתחים תסמונת המכונה תסמונת כאב-נכות (Pain-disability syndrome) שמרכיביה הבולטים הם:

א. התנהגות כאב: העוויות פנים וגוף מוגזמות המעידות על כאב גם כשעוצמתו לא גבוהה וקינזיופוביה, שהיא הימנעות מוגזמת מכל תנועה.

ב. דיכאון וחרדה.

ג. התמכרות לתרופות נרקוטיות ו/או אלכוהול.

ד. חוסר תפקוד ברמה התעסוקתית והמשפחתית.

התפתחות התסמונת נמצאת בקורלציה עם שלשה מרכיבים אישיותיים בולטים: נטייה לחרדות, נטייה לסומטיזציה ואישיות תלותית. קורלציה נוספת היא להתניית הפיצוי הביטוחי עקב התאונה/מחלה בהמצאות במצב "של מסכנות". גם ללא מרכיבי האישיות שצוינו, קשה מאד להיחלץ מהמצב בהמשך.

אטיולוגיה

כאשר מסתכלים על חתך חולים אופייני במרפאת כאב כללית (לא כולל חולי סרטן), מקור הכאב בכ-65 אחוז עד 75 אחוז מהם הוא בעמוד השדרה והמבנים הסובבים אותו. הכאב ממוקם לרוב בגב התחתון וחלקו בעמוד השדרה הצווארי. נוירופתיות כואבות מהוות כ-15 אחוז: פגיעה עצבית משנית לניתוח או תאונה, זוסטר, טריגמינל נאורלגיה, CRPS ועוד. כ-10 אחוז מהחולים סובלים מכאב הנובע ממקור שרירי כולל פיברומיאלגיה. עם זאת, החולים המגיעים למרפאת כאב הם רק חלק קטן מאוכלוסיית הסובלים מכאב כרוני.

בסקר האירופאי המפורט בהמשך הפיזור היה קצת שונה וכך גם האטיולוגיות:

34 אחוז סבלו מאוסטיאוארטריטיס - אצל חלקם הכאב היה בגב תחתון.

15 אחוז סבלו ממחלת דיסק.

12 אחוז היו לאחר נזק טראומתי.

8 אחוז סבלו מראומטואיד ארטריטיס.

7 אחוז סבלו ממיגרנות.



היקף התופעה

בין השנים 2002 ו-2003 נערך ב-16 מדינות באירופה, בהן ישראל, סקר שבדק את שכיחות הכאב הכרוני, חומרתו, הטיפול בו ואת השפעתו על איכות החיים. מתכנני הסקר ניסו, בין השאר, להבין ולכמת את הגורמים והסיבות לכאב הכרוני, לאפיין דמוגרפית את הסובלים מכאב כרוני ולחשוף את השפעת הכאב על איכות החיים של הסובלים מכאב. בנוסף, נבדקו הטיפולים הניתנים לכאב, מידת שביעות הרצון מהטיפול, מתי ניתן טיפול בכאב ואיך נתפס הכאב בעיני הסובלים מכאב, בני משפחותיהם, חברים, צוותים רפואיים ומעסיקים.

בשלב הראשון נערכו ראיונות טלפוניים ל-46,394 איש (בישראל: 2,400), במטרה לאפיין את שכיחות הכאב הכרוני ולמצוא 300 איש שיהיו מוכנים לענות על שאלון ארוך יותר.

הקריטריונים להגדרת חולה הסובל מכאב כרוני כללו:

מבוגר מעל גיל 18, סובל מכאב במשך שישה חודשים לפחות, בגלל מחלה או מצב רפואי אחר  התנסה בכאב במהלך החודש האחרון  סובל מכאב לפחות מספר פעמים בחודש  דירג את הכאב בעוצמה של 5/10 ומעלה.

האנליזה התבצעה על 4,839 חולים הסובלים מכאב כרוני ברחבי אירופה. כ-300 חולים בכל מדינה.

על פי הסקר, 19 אחוז מהאוכלוסייה מעל גיל 18 סובלים מכאב כרוני. בישראל השכיחות היא 17 אחוז.

56 אחוז היו נשים ו-44 אחוז גברים. הגיל הממוצע של החולים היה 50 שנה.

משך הזמן הממוצע לכאב כרוני הוא 7 שנים, כאשר אחד מתוך 5 סובל מכאב כרוני 20 שנה ויותר.

 שני שלישים מהאנשים הגדירו את כאבם כמתון (Moderate) ו-1/3 הגדירו אותו כחמור. 1/3 מהסובלים ציינו שהם סובלים מכאב 24 שעות ביממה, 365 יום בשנה. 1/6 מהנשאלים הצהירו שאינם יכולים לסבול יותר ויתכן שמוטב מותם מחייהם במצבם הנוכחי.

- כמחצית מהחולים תיארו את כאבם כקבוע, והמחצית השנייה ככאב התקפי.

- האזור הכואב ביותר בגוף הוא הגב התחתון (24 אחוז). הסיבה השכיחה ביותר לכאב כרוני היא אוסטיאוארטריטיס (35 אחוז).

- שבעים אחוז מהסובלים מטופלים לצורך שיכוך כאב על ידי רופא המשפחה שלהם, וכ-2/3 מהחולים מרוצים מהטיפול.

- רוב החולים מקבלים בנוסף טיפול באמצעות רפואה משלימה.

- הטיפול הרפואי ברוב המקרים מסתכם באנלגזיה לא נרקוטית, בעיקר NSAIDs, אקמול ואופטלגין. מעט אנשים צורכים אופיואידים.

- יותר מ-40 אחוז מהסובלים מכאב כרוני ציינו שהכאב פוגע בפעילותם היום יומית, החל מהימנעות מנשיאת משאות וכלה בהפרעות שינה.

- אחד מ-5 חולים איבד את מקום עבודתו כתוצאה מהכאב. אנשים עובדים צברו יותר מ-15 ימי מחלה בשנה בגלל הכאב. עיבוד הנתונים מעלה שכאב כרוני מביא לאובדן של 8.9 ימי עבודה לאדם בישראל בפרק זמן של חצי שנה, דהיינו 6,657,200 ימי עבודה בחצי שנה (באירופה כ-500 מליון) ואם נגדיר זאת בעלות כלכלית, הרי שמדובר בהפסד של 4.66 מיליארד שקלים (באירופה 34 ביליון יורו) בכל שנה (בחישוב עלות יום עבודה על פי השכר הממוצע במשק).

- אחד מחמישה חולים אובחן כסובל מדיכאון משני לכאב.

- מחצית מהסובלים דיווחו על תחושות של חוסר אונים וחוסר יכולת לחשוב ולתפקד באופן נורמאלי.

יש לציין, שממצאים אלה דומים מאד לממצאים של סקרים מקומיים שנערכו בתחילת ובאמצע שנות האלפיים באוסטרליה ובדנמרק.

טיפול

במחקרים העוסקים ברפואה ואיכות חיים, נמנו שלשה מצבים הפוגמים יותר מאחרים באיכות החיים של הסובלים מהם: שימוש בדיאליזה, קוצר נשימה וכאב כרוני. מכאן, שאין מדובר רק בטיפול להקלת כאב, אלא בעיקר בטיפול שמטרתו שיפור באיכות החיים.

הטיפול בכאב המתמשך "נתפר" אישית לחולה: לסוג הכאב, משכו, עוצמתו ואישיותו של החולה. תחומי הטיפול כוללים: רפואה, סיעוד, פיזיותרפיה ונגזרותיה ופסיכולוגיה. מרכיבים שונים של רפואה משלימה משתלבים בטיפול זה, בעיקר כירופרקטיקה ודיקור סיני על כל מרכיביו. שיטות נוספות כגון שיאצו, טווינה וקרניוסקרל אינן מזיקות ואף מועילות במקרים נקודתיים.

חולים עם יכולת התמודדות גבוהה, שחייהם מלאים ומגוונים ואשר חווים כאב התקפי בעוצמה נמוכה, יכולים להסתפק בטיפול תרופתי הניתן על ידי רופא המשפחה עם או ללא טיפול פיזיותרפי. בסיס מקובל לטיפול התרופתי הוא ה"סולם" שפורסם על ידי ארגון הבריאות העולמי ב-1990, שממליץ על משפחות תרופות בהתאם לעוצמת הכאב. התרופות הנלוות (אדג'ובנטים) ניתנות על פי סוג הכאב (נוסיצפטיבי לעומת נוירופתי, ממקור עצם, שריר וכו') במטרה להקטין את מינונם של משככי הכאב. אמצעים לא תרופתיים כגון מכשיר ה-Tens ואמצעי רפואה משלימה הינם חלק מהטיפול המלווה.

גם לגבי החולים "הפשוטים" שתוארו, יש מקום להתייעצות עם מומחה לכאב, בכל מצב שבו טיפול פולשני יכול להשפיע באופן משמעותי על עצמת הכאב והצורך במשככי כאב, כגון דנרבציה של המפרקים הפאצטריים, זריקת סטרואידים לחלל האפידוראלי וכו'.

כאשר עומס הכאב לא הוקל מספיק באמצעות הטיפול הראשוני, יש להפנות את החולה לטיפול במרפאת כאב. קיימות רמות שונות של מרפאות כאב: החל ממרפאה שצוותה כולל רק רופא או רופא ואחות, וכלה במרפאה שמיוצגת על ידי כל תחומי הטיפול שצוינו למעלה. ההפנייה צריכה להיעשות לפי הזמינות של המרפאה ומצבו של החולה מבחינת כל האספקטים שתוארו.

סוגי הטיפולים הניתנים היום במרפאת כאב כוללים את הבאים:

סיעוד
- לרוב משמשות האחיות כמנהלות מקרה (Case manager) ומתאמות של התחומים השונים. בנוסף, הן עוזרות בביצוע פעולות פולשניות.

רפואה
- רופא הכאב אחראי לתכנון וביצוע תכנית הטיפול בשיתוף עם שאר המטפלים. החלק הרפואי הטיפולי עוסק בהתאמת תרופות דרך הפה, מתן תרופות בעירוי ובזריקות לחסימת עצבים. בנוסף, מבצע רופא הכאב פעולות פולשניות תחת שיקוף: חסמים עצביים, דנרבציה באמצעות גלי רדיו, השתלת אלקטרודה לצורך גרייה ספינאלית והשתלת משאבות ספינליות.

פיזיותרפיה
- עקב ההימנעות מפעילות מגיעים חולים בכושר גופני ירוד, יציבה לא תקינה וחולשת שרירים. הדגש בפיזיותרפיה איננו על טיפולים פסיביים כגון Tens או אולטרסאונד, אלא על הפעלה אקטיבית. מטרות הטיפול הפיזיותרפי הוא: חיזוק והגמשת שרירים, שיפור טווחי תנועה, שיפור היציבה, חינוך לתנועה נכונה, חינוך להרמה נכונה של משאות ושיפור הכושר הגופני. לשם כך מתחילים בהפעלה אינטנסיבית במסגרת המכון הפיזיותרפי ובהמשך נבנית תכנית תרגילים לביצוע יום יומי בבית.

פסיכולוגיה
- כאב כרוני וההתמודדות עימו גוזלים מידה רבה מהאנרגיה הנפשית ומביאים למצוקה רגשית ונפשית קשה. שמחת החיים נעלמת. ברוב המקרים, הטיפול הפסיכולוגי הניתן הוא התנהגותי. בשלב הראשון חשוב לתת לחולה מידע על מצבו וליידע אותו שניתן לשפר את מצבו באופן מהותי. בהמשך, ניתנים כלים להתמודדות עם מצבי לחץ ועל פי אישיותו של החולה נלמדות שיטות הרפיה, היפנוזה עצמית ו/או ביופידבק. כל זאת עם מתן תמיכה. גם כאן מדובר בטיפול אינטנסיבי בתחילה ומרווח הולך וגדל בין הפגישות. טיפולים נפשיים אחרים ניתנים רק אם ההערכה הראשונית מעלה אבחנות נוספות. כיוון שיש חולים שמשתדלים להימנע מהטיפול הפסיכולוגי עקב התדמית השלילית שיש לו בתרבויות מסוימות, נכנסו לשטח גם עובדים סוציאליים שמעניקים את הטיפול הזה.

רפואה משלימה
- מדובר בקבוצה הטרוגנית של טיפולים הנובעים מבסיסי ידע תיאורטיים והנחות מגוונות. יש מקום לטיפולים ספציפיים בכל אחת מהשיטות בהתאם לאבחנת ול המשלים כולל מגע גופני ושיחות עם החולה, שמהווים תוספת גם לטיפול הנפשי וגם לטיפול הפיזיותרפי מעבר לתועלת הרפואית המוצהרת (ולא תמיד מוכחת) שלהם. לצורך התאמת טיפול משלים יש חשיבות להכרת הטיפול וגם לזמינות ויכולות המטפל העובד במרפאה.

חולים הסובלים מתסמונת כאב-נכות בדרך כלל אינם מצליחים להיעזר במרפאת כאב רגילה, אפילו אם היא רב תחומית כפי שתואר. חולים אלה זקוקים לתכנית טיפול אינטנסיבית, במסגרת שיקומית, ברוב המקרים תוך כדי אשפוז, שאורכו המומלץ הוא כ-6 שבועות. במהלך תקופה זו מורכבת להם תכנית צפופה שכוללת טיפולים פסיכולוגיים קבוצתיים ופרטניים, פיזיותרפיה יום- יומית, ריפוי בעיסוק ותכנית שיקום סוציאלית תעסוקתית. תכניות כאלה קיימות למעלה משלושים שנה בארה"ב ובכמה מארצות אירופה. למרבה הצער, לא מתקיימת בישראל תכנית כזו ויש מקום לייסוד תכנית אחת לפחות, שתשרת את החולים ברמה הארצית.

לסיכום:
כאב מתמשך הינו מחלה הדורשת התערבות בכמה רמות, כבר משלביה המוקדמים, כדי להימנע מדיכאון ומפגיעה משמעותית באיכות החיים של החולים בה והסובבים אותם.

ד"ר אורית דולברג, מחלקת הרדמה ג' ויחידת הכאב, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

רשימת מקורות לרשימת מקורות
שלח לחבר
שלח לחבר
שלח להדפסה
שלח להדפסה
שלח תגובה
שלח תגובה
כתבו לנו
כתבו לנו

אוריון -שיווק באינטרנט